家庭医生式服务工作内容及流程(一）“健康状况早了解”——个人健康评估及规划。 首先为居民建立健康档案，根据居民个人健康信息，每年年初对其进行 1 次健康状况评估,并根据评估结果，量体制订 1 份目标明确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况,同时知道如何自我干预。并在年底服务完成后，进行效果评估，并调整下一年服务规划. （二)“健康信息早知道”——健康“点对点”管理服务。根据签约家庭健康状况,提供有针对性的健教资料,及时将健教材料发放到签约家庭,每年不少于 1 份，并做好知识解读。 及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于 1 份.（三）“分类服务我主动”——健康咨询和指导服务根据居民不同健康状况和需求,以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于 4 次。（四）“贴心服务我上门"——对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括:查体、康复、护理、中医适宜技术。（五）“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的药品，取消个人先行负担的 10％费用。以上服务为基本服务项目.家庭医生式服务工作流程（一)宣传.各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。（二)签约。根据自愿原则，与同意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中,共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求,在医生建议下，选择具体所需的服务项目.原则上为一年一签.（三）服务。根据协议约定，各团队落实各项服务承诺,并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。（四）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。（五）总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》(附件 2）,并定期收集、上报工作动态。
