《辽宁省就业失业登记证》申领表姓名身份证号码二寸照片性别男 □女 □民族政治面貌身体状况 健康 □残疾 □学历专业毕业学校毕业日期年 月婚姻状况已婚□；未婚 □离异□;丧偶 □户口性质本省： 农业 □ ； 非农业 □； 居民户 □外省： 农业 □ ; 非农业 □； 居民户 □户口所在地址户口登记日期常住地址联系电话取得职业（工种）资格名称取得职业（工种)资格等级一级（高级技师）□：二级（技师）□；三级(高级）□；四级(中级)□ ；五级(初级）□；取得职业资格日期年 月 日专业技术职务取得专技资格日期年 月 日就失业状态就业 □失业 □首次就业时间年 月 日 享受社保补贴情况是 □否 □参加社会保险种类养老 □； 医疗 □; 失业 □; 工伤 □； 生育 □就业困难人员情况是 □国企下岗失业人员 □； 国企关闭破产需要安置人员 □； 集体企业下岗职工 □；大龄就业困难人员 □; 残疾人 □; 零就业家庭成员 □; 享受城镇居民最低生活保障且失业 1 年以上的城镇登记失业人员 □； 登记失业人员中距退休 5 年以内的人员 □ ; 单亲抚养未成年人者 □； 自谋职业的军队退役人 □； 军人配偶 □; 烈属 □；县以上(含县级）劳动模范 □； 其他 □否 □领取《失业证》情况是□ 否□《失业证》号码领取《优惠证》情况是□ 否□《优惠证》号码本人以上所填写信息真实、准确。本人签字：年 月 日经办人签字：年 月 日经办机构盖章：年 月 日
