工业园区企业环境风险和安全隐患排查情况表企业基本信息企业名称(盖章）：组织机构代码：法定代表人或负责人:单位住所： 邮政编码：生产地址：行政区划代码：地理坐标:经度 纬度企业所在工业园区名称：是否在饮用水水源地保护区内：否○ 是○ 名称：是否在未划饮用水水源保护区的集中式饮用水取水口周边：否○ 是○ 名称： 距离:生产废水排放去向：地表水○、地下水○、管网○、其他○ 年排放量: m3应急废水排放去向：地表水○、地下水○、管网○、其他○企业所属行业： 行业分类代码：排放的特征污染物合计种类： （种）排放的特征污染物排 放 形 式名称排放量(吨）水 气固废123行政许可名称发证机关审批文号有效期许可（核准、备案、登记）事项审批验收文号主要原料使用和主要产品生产情况项目名称主要原料及年使用量原料主要成分主要产品生产情况(万元吨/年)投入生产或使用时间许可生产量实际生产量排污许可证发放时间： 截止时间：2024 年排污费缴纳情况（万元)：环境应急预案编制和演练情况清洁生产情况：1、已经审核○；2、正在进行审核○；3、未开展清洁生产审核○;4、是否列入强制清洁生产审核○.企业污染防治设施建设和运行情况主要废水污染物处理设施名称及处理工艺主要废气污染物处理设施名称及处理工艺主要特征污染物名称监测情况监测时间监测结果标准是否达标监测性质环境应急处置及救援资源类 别名称及数量（或面积、容积)堵漏、收集器材/设备应急监测设备应急救援资源应 急 池清净下水收集设施固体废物（含危险废物）处置情况废物名称是否属危险废物产生量（吨）贮存场所是否符合标准处置方式接收处置单位名称危险废物达标化管理是否达标存在的主要问题周边环境安全情况主要水环境保护目标的距离 主要大气环境保护目标的距离安全生产防范距离 安全设施“三同时"，环保与安全生产责任制、规章制度及重大危险源监控责任制制定和落实情况环境安全风险和隐患情况存在其他问题检查总体情况是否存在突出问题、薄弱环节、风险隐患或违法行为。 否○ 是○整改措施：备注：（请根据企业实际情况，补充填写相关内容)企业自查填表人签字： 联系电话: 法定代表人或负责人签字: 联系电话:园区检查组意见及整改建议: 检查人员签名: 检查组组长签名： 年 月 日(章）市核查组意见：核查人员签名： 核查组组长签名： 年 月 日（章） 说明:1．行政许可包括发改、工信、安监、国土、环保、工商等部门审批或核准情...
