工程签证单范例

工程签证单编号:1标段名称西安市城东 B 标通信管道工程单项工程名称樱花路通(金花路-勤工路）信管道工程施工单位西安市市政建设（集团)有限公司签证日期2024。05。12签证原因及依据： 人行道局部花砖破裂太多，增加花砖用量和垃圾量。签证部位和范围： 九州物流至鸿运物流段（5＃~6#人孔井之间）签证内容和工程量：破裂面积 60m² （55×1.2）m （回收率 80％)60 m²×80％=48 m² （正常破裂率 20%）12 m² 破裂率面积=48—12=36 m² 增运垃圾一车附件：1.图纸(√) 2。工程计算书（） 3。影像资料（√)施工单位意见监理单位意见建设单位业务部门意见（盖章）负责人：经办人：年月日（盖章）负责人：经办人:年月日(盖章）负责人：经办人:年月日注：此表一式 6 份，施工单位 3 份,监理单位 1 份，建设单位 2 份。