儿童损害事故登记表 托幼机构名称： 年 月 日姓名： 性别： 年龄： 班级：损害发生日期： 年 月 日 损害发生时间：______：______(用 24 小时记时法）当班责任人: 填表人：损害类型:1=交通事故 2=跌伤（跌、摔、滑、绊) 3=被下落物击中(高处落下物）4=锐器伤(刺、割、扎、划） 5=钝器伤（碰、砸）6=烧烫伤(火烧伤、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）7=溺水（经医护人员救治存活） 8=动物损害（狗、猫、蛇、____等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇）9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉）10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体、农药、鼠药、杀虫剂，腐败变质食物除外）11=电击伤（触电、雷电） 12=他伤/攻击伤损害发生地点：1=户外活动场地 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他（请说明________)损害发生时活动:1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车 8=其他(请说明______________） 9=不知道损害发生时和谁在一起：1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他(请说明__________） 5=不知道受伤后处理方式（最后处理方式)：1=自行处理（保健人员)且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明___________)假如就诊，诊断是：______________________________________因损害休息多长时间（包括节日、假期及周末)：_________天转归:1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡简述损害发生经过（对损伤过程作综合描述）：区妇幼保健院制
