表 1 建设项目职业病危害评价现场基本情况调查表建设项目名称建设单位名称建设单位主管部门法定代表人经济性质建设项目类别建设单位地址项目建设地点项目占地面积项目建筑面积项目建设起止时间开始试运行时间设计单位项目总投资卫生防护设施投资项目负责人技术负责人职业卫生管理部门职业卫生负责人联系人联系方式调查人陪同人调查时间表 2-1 建设项目生产情况调查表1．生产过程中使用的原料、辅料、中间产品及产品调查序号类别名称规格数量备注表 2-2 建设项目生产情况调查表2．主要生产设备序号生产车间(工段)设备名称规格型号设备数量产生的主要职表 2-3 建设项目生产情况调查表3．主要生产工艺表 3 建设项目工作日写实调查表1．车间 工段序号岗位(工种）每班人（男)每班人(女）人员合计工作制度、主要工作内容、时间表 4 建设项目工作日调查表单位车间工种班组姓名年龄工龄工作起止开始时间动作名称所用时间（分）工作内容（工作场所、地点、路线)接触危害（粉尘、噪音、高温、毒物等）表 5 粉尘危害源调查粉尘名称产尘位置或产尘设备名称备注表 6 防尘设施调查车间设施名称规格安装位置抽尘点表 7 毒物危害源调查毒物名称产生位置备注表 8 毒物防护措施调查车间措施名称规格安装位置抽毒点表 9 噪声危害及防护措施调查车间工作地点噪声源噪声性质防护措施名称安装位置备注表 10 高温热辐射危害源调查热源名称产生过程或产生设备备注表 11 辅助用室调查办公室位置数量采光通风生产卫生室浴室名称淋浴头数量浴池有无存衣间名称柜数量是否分室存放盥洗室名称数量水龙头数量生活用室休息室有无数量食堂洗手设施洗碗设施热饭设备面积厕所男蹲位女蹲位水冲式或旱便厕妇女卫生间有无其他设施表 12 应急救援有无备注应急救援预案紧急求援站或有毒气体防护站站内面积距离站内设备有无数量防毒面具防护服担架抢救车氧气瓶中毒急救药品急救箱血压计体温计听诊器手电筒叩诊锤心电图机冰箱应急救援人员人数职称（学历)大夫护士其他人员表 13 采光照明调查表车间名称采光、照明备注自然采光人工照明侧窗顶窗表 14 职业卫生管理情况调查序号调查内容调查结果备注有无1职业卫生管理机构设置2职业卫生专（兼)职人员3职业病防治计划和实施方案4职业卫生管理制度和操作规程5劳动者健康监护档案6工作场所职业病危害因素检测评价制度7职业病危害事故应急救援预案8卫生防护设施设置9个人防护用品配置及管理制度10职业卫生公告栏11...
