护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实,字迹清楚。3．本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写.5．申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历.6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定.9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1．申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位本科及以上填写学 历护理或者助产专业最高学历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况健康状况良好、一般或者有慢性病专业学习经历：从学习护理专业时间开始填写2．拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称龙泉长兴医院单位登记号05252323—351011217A1001行政区划四川省（自治区/直辖市) 成都 地区（市） 龙泉驿 县（区）邮政编码610100单位电话028—848578483．是否首次注册 是□ 否□4．请填写申请人工作详情现技术职称填 写 护 士 、护 师 、 主 管护 师 、 副 主任 护 师 、 主任 护 师 、 未评定。现工作科室职务 临床护士工作类别临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他参加工作时间年 月 日工作经历开始工作工作时间开始填5．申请人签名 6．拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见： 同意□ 不同意□单位法定代表(授权者)签字单位盖章 填写日期 年 月 日7．注册机关意见(由注册机关填写）准予注册□ 护士执业证书编号：不准予注册□不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日
