护理文书书写基本法律规范与质量监管制度 (一)书写原则 1、遵循卫生部下发的《病历书写基本法律规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。 3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水,记录者须签全名.试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时批阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写. 4、护理文书应当文字工整，图表、字迹清楚,语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确.书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。 6、根据医嘱和患者病情需要，各医疗机构尚可自行设计“血压测量记录”、“24 小时出入液量记录”等文书，其书写应遵循本原则，必要时纳入病历管理。7、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等,属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理,也不提供给病人（或其法定代理人）。8、各医疗机构对归档前的护理文书，应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。9、各项记录必须有完整的日期。10、各班记录结束时,必须签全名。11、各项记录、文件应妥善保管。 （二）。住院患者护理记录 根据《安徽省分级护理质量与实施要求》,一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适用对象.其书写须遵循护理文书书写的基本原则和以下要求:1、住院患者护理记录包括“住院患者护理记录”（首页）“住院患者护理记录”（续页）.2、住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。3、住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录"上书写的诊断.“药物过敏史"，若为“有”,则应写清具体的药物名称，如青霉素。“皮肤情况"，若为“异常”，应写明异常的具体情况，如擦伤或压疮,其部位、范围、程度等。 4、住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等。“护理措施"系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。 5...
