新余市人民医院妇科持续质量改进(ＰＤＣＡ）记录表科室名称妇科质量管理年份2024 年 9 月 01日编号质量管理主题加强护理文书书写质量预期目标护理文书书写正确率为 100%监测目标时间2024 年 8 月 01 日 2024 年 9 月 01 日结果护理文书书写不法律规范护理文书质量提高问题叙述护理文书存在的主要问题,如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重 ,比如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，手术时间未及时记录；医嘱单中执行人漏签名以及签字不清楚等原因分析是否展开调查与改进： √ 展开 PDCA 调查与改进 偶发性异常，不需调查计划（Plan）实施(Do):护理文书质量低护理文书质量低护理文书质量低护理文书质量低 护理文书质量低输血记录单填写不法律规范漏评估人签字填写不完整漏项漏入院时间制度执行不好流程不严格工作检查不够责任心欠佳对标准了解不够 护士认知 评估单、输血单发烧病人漏复试或降温符号药敏结果未及时记录转入、新病人漏血压、体重漏 写 大 便次数手术时间未及时记录 医嘱单 体温单呼吸写错行或漏写引流量记录时间未更改医生打印不及时医嘱护士、医生漏签字已回的特别检查仍用铅笔标注抽血漏签名医生重打医嘱太多1、改进方案① 定期组织全科人员学习相关法律法规和病历书写法律规范② 加大管理力度，进行护理人员思想教育。③ 找出常绘制错误的体温单，输血记录单等模板,组织全科学习。④ 个班加强责任心，及时正确绘制体温单，输血记录单等。2、时间：2024 年 8 月 01 日至 2024 年 9 月 01 日1、 合理调配人员，做到按需排班。2、 组织全科护理人员学习培训护理文书书写法律规范.3、 加大护理文书书写的培训力度。4、 要求全部护理人员熟练并正确使用电子病历5、 加强责任心，细心检查，做到班班查，互相督促。6、 实施奖罚措施处理(Action）：1、 标准化：制定妇科护理文书质控小组2、 持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。3、目前妇科护理文书书写质量等到改善，仍需持续质量改进.检查(Check）：1、 科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通2、 科室成立护理质量检查小组，由科室护理骨干任组长，每组 1-2 名组员，每周对护理质量重点检查 1—2 次，并有记录，对发现的问题及时报告护士长,护士长在晨会上进行总结并提出处理意见及改进措施3、 培育慎独精神对患者病情掌握不够，
