护理质量持续改进案例分析（一)护理文书-—护理质量持续改进总结分析随机抽查病历 30 份一、自查结果:1、 错字、漏字、空项 3 处。2、 病人外出未归每班记录一次，漏记录 2 处3、 临时医嘱漏签字 2 处。4、 体温单手术前血压漏记录 1 处.二、原因分析:1、护理文书记录后自己不检查。2、每项、每班工作后不回顾，不自查。3、非急救临时医嘱处理程序不正确。三、整改措施：1、护理文书每一项、每一次记录后都要自己检查一遍.2、每项、每班工作后要回顾、自查，比如：手术病人，在手术室接病人时或之前，要看一下病历，看术前医嘱是否都执行了，是否记录完整(体温单、医嘱单、护理记录单）；下班之前回顾本班次主要工作及记录是否有遗漏。3、非急救临时医嘱处理程序：接到临时医嘱执行卡—-先同临时医嘱单核对、签名——再备药、执行.4、把护理质量检查小组、护理部质量检查、护士长质量检查出的问题进行分类统计分析,,让每个人根据自身容易遗漏的工作、发生的问题做成卡片随身携带随时进行自查.四、效果评价:三周后随机抽查病历 30 份，存在问题 2 处，比三周前明显减少，说明整改措施有效。
