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敬老院入院护理等级评估表No：被评估人年龄民族监护人住址联系方式评估类别□入院评估□例行评估□即时评估序号项目自己完全可以做有些困难 需要帮助自己完全不能做1定时上厕所○○○○2行走○○○○3洗澡○○○○4穿衣○○○○5梳头、刷牙○○○○6进食○○○○7听觉○○○○8视力○○○○9服药○○○○10洗衣○○○○11语言能力○○○○12购物○○○○13使用公共车辆○○○○14打电话○○○○15处理自己的钱财○○○○16病疾评估结论:□自理□半自理(介助）□全护理(介护)□特级护理日期:评估人:备注:
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