十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期： 2024 。 5 。 9 检查者：序号项目要求检查结果及存在问题1十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室 2 位医师 18 项核心制度知晓情况。知晓率不高，抽查 1 名医师仅能回答 9 项。2首诊负责制度履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位,未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历.执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底.3三级查房制度抽查 2 份运行病历和住院病人:及时查房并书写查房记录、记录法律规范.执行较好,各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。4会诊制度/会诊记录本院内会诊按规定时限到位、法律规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质.运行病历有会诊，但记录本登记至 2024。6。5分级护理制度抽查 2 份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。执行较好。6值班和交接班制度及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特别患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写法律规范 (查看记录）。执行较好，交接班记录法律规范。7疑难病例讨论制度（1）有疑难病例讨论本;(2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3)讨论记录是否法律规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清楚、记录医师签名等）；(4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。执行较好,疑难病例讨论本记录法律规范。8急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容法律规范。执行较好，抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致.9术前讨论制度抽查 2 份运行手术的病历和住院病人,查术前进行讨论、术前讨论内容法律规范。执行较好，术前讨论记录法律规范.10死亡病例讨论制度/死亡病例讨论记录本应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容法律规范(据登记本追查病历来定推断).执行较好，讨论记录法律规范。11查对制度执行到位执行到位12手术安全核查制度麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查,三方确认后分别手术安全核查表能及时签名。在《手...
