老式医学师承出师考核申请表老式医学师承出师考核申请表姓 名性 别民 族出 生年 月籍 贯出 生地 点参与工作时间现从事重要职业学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案寄存单位、地址及邮政编码联络电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄毕 业结指 导 老 师 姓 名指 导 老 师单 位指 导 老 师 职 称指 导 老 师工 作 年 限指 导 老 师联 系 电 话指 导 老 师通 讯 地 址指导老师重要学术思想、临床经验和学术专长指 导 老 师意 见签 名： 年 月 日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印 章 年 月 日省级中医药管理部门审核意见 印 章 年 月 日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要详细、真实，字迹要端正清晰。2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4．个人简历应从小学写起。老式医学医术确有专长考核申请表姓 名性 别民 族出 生年 月籍 贯出 生地 点参与工作时间现从事重要职业学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案寄存单位、地址及邮政编码联络电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄毕 业结本 人 技 术专长述评县级卫生 、 中 医药 行 政 部门 初 审 意见印 章 年 月 日地 、 设 区的 市 级 卫生 、 中 医药 行 政 部门 审 核 意见印 章 年 月 日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要详细、真实，字迹要端正清晰。2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。老式医学师承关系协议书 指 导 老 师 师 承 人 员 签 订 日 期 公 证 日 期 甲方（指导老师）： 乙方（师承人员）：姓名： 姓名：性别： 性别：出生年月： 出生年月：单位名称及地址： 单位名称及地址或家庭住址：根据《老式医学师承和确有专长人员医师资格考核考试措施》（卫生部第 52 号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方签订协议如下：一、师承教课时间：自 年 月 日至 年 月 日止，总计不少于 1500 课时（需有教学记录）。二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)： 三、师承教学的基本目的（包括职业道德及业务水平）：...
