模板安装工程 自检记录表第 页 共 页工 程 名 称 陕西省西咸新区沣东新城三桥新街 B 段（绕城高速—后围寨立交)综合管廊工程检查部位施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收法律规范 GB50204—2024主 控 项 目一 般 项 目12123模板支撑、立柱位置和垫板避开隔离剂污染模板安装的一般要求预埋件、预留孔允许偏差模 板 安 装 允 许 偏 差预埋钢板中心线位置mm预埋管、预留孔中心线位置mm插筋预埋螺栓预留洞轴线位置mm底模上表面标高mm截面内部尺寸 mm层高垂直度mm相邻两板表面高低差mm表面平整度mm中心线位置mm外露长度mm中心线位置mm外露长度mm中心线位置mm尺寸mm基础柱墙梁不大于5m大于5m335+1002+10010+1005±5±10＋4－56825共实测 点,其中合格 点，合格点率 %自检结论班组长： 现场技术员：质检员: 自检日期： 年 月 日钢筋安装工程 自检记录表 第 页 共 页单位工程名称陕西省西咸新区沣东新城三桥新街 B 段（绕城高速—后围寨立交）综合管廊工程检查部位施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收法律规范 GB50204—2024主 控 项 目一 般 项 目12受力钢筋和品种、级别、规格和数量符合设计及法律规范规定要求钢 筋 安 装 允 许 偏 差绑扎钢筋网绑 扎钢筋骨架受 力 钢 筋绑扎箍筋、横向钢筋间距㎜钢筋弯起点位置mm预埋件长/宽mm网眼尺寸mm长mm宽高mm间距mm排距mm保护层厚度（mm）中心线位置mm水平高差mm基础柱梁板墙壳±10±20±10±5±10±5±10±5±3±20205+3，0共实测 点，其中合格 点，合格点率 %自检结论 班组长： 现场技术员：质检员： 自检日期: 年 月 日
