监督注册号： 建设工程安全报监书工 程 名 称： 建 设 单 位： 监 督 单 位： 年 月 日新疆生产建设兵团第五师建设工程质量安全监督站制本 表 说 明 一、按《建设工程安全生产管理条例》建设工程在领取施工许可证前建设单位应申请办理安全监督立案。 二、本表由建设单位填写一式两份，并提交如下立案资料： 1．已立案的工程项目中标告知书（原件、复印件）； 2．立案后的工程建设协议中已按规定列明安全防护、文明施工措施费用预付、支付计划（原件、复印件）；3．危险性较大分部分项工程清单；4、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5、施工总承包企业、分包企业安全生产许可证、项目经理、现场专兼职安全员安全考核合格证（原件、复印件）；6、施工单位为从业人员办理的意外伤害保险证明；7、新建、扩建、在建工程周围环境安全状况评估汇报；8、包具有安全生产责任体系、制度、机构及经施工企业审批、监理单位审查同意的专题安全施工方案的安全施工措施资料（复印件）；9、动工前安全生产条件检查表。 三、申报资料核查符合规定并获得施工许可证，监理单位签发动工令后，施工单位方可动工建设。 四、以上立案资料核查原件，复印件应装订成册。建设工程安全监督立案申请表工程名称监督编号工程地点建设单位单位名称法定代表人通讯地址项目负责人姓名联络电话邮编电话工程概况工程造价建筑面积构造类型基础类型层数创立文明工地计划动工日期计划竣工日期建设单位对现场安全生产承诺 建设单位申报意见： （章） 年 月 日 精确提供施工现场及毗邻区域的有关资料，不对施工、监理等单位提出不符合安全法律法规和强制性原则的规定，不压缩中标价及协议约定的工期，按协议预付、支付安全防护、文明施工措施费用，提供建设工程有关安全施工措施资料，对违法发包工程承担安全生产责任。建设项目负责人： （章）勘察单位单位名称法定代表人资质等级专业资质证号项目负责人联络电话设计单位单位名称法定代表人资质等级专业资质证号项目负责人联络电话监理单位单位名称法定代表人资质等级专业资质证号项目总监联络电话施工单位单位名称安全生产许可证资质等级法定代表人安全机构负责人及电话安全考核合格证项目经理联络电话安全考核合格证专职安全员安全考核合格证分包单位名称安全生产许可证单位法定代表人资质等级项目负责人联络电话分包单位单位名称安全生产许可证法定代表人资质等级项目负责人联...
