流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□ 病例编号□□□□1。一般情况1。1 姓名 ，若为 14 岁以下儿童,家长姓名 1。2 性别 (1)男 (2）女 □1。3 年龄（岁） □□1.4 职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4)老师 （5）保育员及保姆 (6）餐饮食品业 （7）商业服务 (8）医务人员 （9)工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14)干部职员 （15）离退人员 （ 16 ） 家 务 及 待 业 （ 17 ） 其 他 ( 注 明 ） （ 18 ） 不 详 □□1.5 文化程度 (1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5)高中 （6)大学及以上 （7）不详 □1。6 现住址 走途生: 住宿生： 1。7 户口地 1。8 工作（学习)单位 1.9 联系人 ,联系电话(或手机） 2。发病情况2.1 发病日期 年 月 日 □□□□□□□□2。2 发病地点 2.3 初诊时间 年 月 日 □□□□□□□□2.4 确诊时间 年 月 日 □□□□□□□□2.5 诊断医院 2.6 住院日期 年 月 日 □□□□□□□□2。7 出院日期 年 月 日 □□□□□□□□2.8 转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 □3.临床资料3.1 发热持续 天 □□3.2 最高体温 ℃ □□。□3.3 有无下列症状3.3。1 发热 （1）有 (2)无 □3。3。2 畏寒 （1)有 （2）无 □3。3.3 乏力 （1）有 （2）无 □3.3。4 咳嗽 （1)有 （2）无 □3。3.5 头痛 （1）有 （2)无 □3。3。6 腰背酸痛 (1)有 （2）无 □3。3。7 四肢酸痛 （1）有 (2）无 □3.3。8 咽痛 （1）有 （2)无 □3。3.9 鼻塞 (1）有 （2）无 □3。3。10 流鼻涕 (1）有 （2）无 □3.3.11 打喷嚏 (1）有 （2)无 □3.3.12 恶心 （1）有 （2）无 □3.3。13 呕吐 （1）有 （2）无 □3。3.14 腹泻 (1)有 （2）无 □如有腹泻，每天大便 次3.4 有无下列并发症3.4。1 肺炎 (1）有 (2）无 □3。4。2 哮喘 （1）有 （2）无 □3.4。3 血小板减少性紫癜 （1）有 （2）无 □3。4。4 流产 （1）有 （2）无 □3。4.5 死胎 (1）有 (2）无 □4.疫苗接种情况4.1 有无接种 (1）有 （2）无 □4.2 最后一次接种时间 年 月 日 □□□□□□□□5.流行病学调查5.1 病前 7 日内接触流感样病人 （1）有 （2)无 □接触方式 （1）家庭内 （2)办公室 （3）公共场所 （4)同教室（5）其他 □5.2 病前 7 日内禽、畜接触史 (1)有 （2)无 □5。2。1 接触地点 5.2。2 接触动物名称 5.2。3 接触方式 （1）屠宰 (2）饲养 (3）玩耍 （4）经营销售 （5）其他 □5.2.4 动物健康情况 （1）健康 （2）患病 （3)病死 □5。3 住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 □5。3.1 人均居住面积 m25。3。2 开窗情况 （1）常常 (2）间或 （3）不开 □6。小结 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日
