XX 公司 XXX 服务中心二 0 一六年十月基本情况1 您家庭的门牌号 ,联系人姓名 联系方式 2、您入住多长时间了○ 1 年以内 ○ 1 年以上 2 年以下 ○ 2 年以上3、您家的交通工具是什么○汽车 ○非机动车 ○公共出行4、车牌号是多少
5、是否购买车位
对小区物业管理的认识及评价1、您所了解的物业管理都包括以下哪几个方面（多选） ○保洁 ○安保 ○维修、设备维护 ○供暖 ○消防 ○车辆道路 ○绿化 ○公众代办性业务 2、对于小区日常环境卫生清洁工作的评价○很满意 ○较满意 ○基本满意 ○不满意 3、您对小区保安的评价(如小区内巡视人员、安全监控设备等） ○很满意 ○较满意 ○基本满意 ○不满意 4、您认为现在急需改进的物业服务有哪些（多选） ○保安服务 ○卡口管理 ○电动车停放管理 ○装修管理 ○清洁服务 ○绿化保养护 ○设施设备维护 ○服务态度5、您对所居住的小区内绿化养护的评价○很满意 ○较满意 ○基本满意 ○不满意 6、您对公共楼道、天面等公共区域堆放杂物是否赞同
○是 ○否 7、您对小区非机动车停放现状满意吗
○满意 ○不满意8、您对小区内公共照明、公共设施设备运行情况的评价
○很满意 ○较满意 ○基本满意 ○不满意 9、您对物业客服人员工作态度及时效性的评价
○很满意 ○较满意 ○基本满意 ○不满意 10、您对物业解决业主投诉的满意程度如何
○很满意 ○较满意 ○基本满意 ○不满意 11、您认为小区物业从业人员的素养如何
○很高 ○较高 ○一般 ○较差 12、您认为物业人员的服务态度如何
○很满意 ○较满意 ○基本满意 ○不满意13、您对小区物业服务质量的总体评价○满意 ○一般 ○差主观部分1
您是否与物业公司发生过纠纷，又是如何解决的
您认为小区还有哪些方面需要改变和提升
您对本物业公司有什么样的期待和建议
业主签名： 日 期： 调
