特种设备作业人员体检表姓 名性 别文化程度照片粘贴并盖体检单位公章出生年月联系电话邮政编码家庭地址身份证号作业种类作业项目以往病史高血压□ 心脏病□ 癫痫□ 贫血□脑外伤后遗症□ 精神病□ 严重神经官能症□慢性骨髓炎□ 突发性晕厥□ 传染性疾病及其它□近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□本人签名:年 月 日以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”身高心律血压视力左眼裸视听力左耳轿正右耳右眼裸视色变单色识别轿正彩色图案及编码四肢及躯干运动畸形内科家属病史:传染病接触史:心： 肺： 肾脏：肝脏： 脾脏：神精系统：血常规心肺透视心电图检查备注体检结论负责医师签字： 年 月 日 体检单位（盖章）注：1、化验单及检查报告粘贴于本表；2、特种设备作业人员体检参照见附表
附表：特种设备作业人员体检参照标准序号作业种类作业项目健康要求1锅炉作业锅炉操作身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等阻碍作业的疾病及生理缺陷
水处理作业2压力容器作业固定式压力容器操作气瓶充装3压力管道作业压力管道巡护4电梯作业电梯司机身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等阻碍作业的疾病及生理缺陷
5起重机械作业起重机司机身体健康，双目裸眼视力均不低于0
7,无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等阻碍起重机作业的疾病及生理缺陷起重机指挥6场（厂)内专用机动车辆作业司机身体健康,身高 1
5 米以上（驾驶大型车辆的 1
6 米以上）；双目视力均 不 低 于 0
7 （ 包 括 矫 正 视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉 0
5 米能辩清声音方向;心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它阻碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷
7特种设备管理锅炉、压力容器、压力管道管理身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等阻碍作业的疾
