特种设备作业人员考核申请表（样表）姓名××性别×（照片）通信地址××市××县(区）××街道××××学历××××邮政编码××××身份证号××××××联系电话××××申请考核作业种类此栏参照作业人员目录填写打印申请考核作业项目(代号）此栏参照作业人员目录填写打印是否委托考试机构申请办理领证手续：√是 □否工作简历××××年××月至××××年××月,在××××公司从事××××项目工作（与作业种类和项目一致）。安全教育培训和 实习情况××××年××月××日至××××年××月××日,参加了××××组织的安全教育和培训。××××年××月××日至××××年××月××日,在××××单位参加了××××项目的实习，并具有 3 个月以上申请项目的实习经历。相关资料□身份证复印件 1 份□照片（近期 2 寸,正面、免冠、白底彩色照片，3 张）□毕业证复印件 1 份或学历证明原件 1 份□安全教育和培训证明原件 1 份□实习证明原件 1 份□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件 1份（适用于锅炉水处理作业人员)□其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 （签字）： 年 月 日注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、法律规范并打印，手写不予受理(申请人签字除外）。2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。3、所提供的相关资料应使用 A4 纸。安全教育和培训证明＊**同志于＊**＊年＊*月**日至＊＊月＊*日参加了公司组织的为期＊*＊天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验;典型事故和应急救援案例分析等。经考核,成绩合格。 （单位印章） ***＊年*＊月＊＊日实 习 证 明***同志于*＊*＊年＊＊月*＊日至*＊＊＊年*＊月**日在我单位实习.该同志的实习职位是*＊＊*＊*＊.实习期间该同志工作仔细，能够向富有经验的持证人员虚心请教努力学习本岗位特种设备作业技能.同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度,服从实习安排， 完成了实习任务。基本具备了＊＊*＊＊＊*实际操作水平. 特此证明。 （实...
