附件1江 西 省 城 镇 大 病 保 险 特 药 使 用申 请 表申 请 日 期 ： 年 月 日注 : 1 。 本 表 一 式 二 份 ,医 保 经 办 机 构 、 参 保 患 者 各 持 一 份 。2。 需 提 供 的 材 料 ： 身 份 证 复 印 件 、 疾 病 证 明 书 原 件 、姓 名性别年龄医疗保险卡卡号身份证号人员类别职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□参保属地 市 区（县)工作单位申请使用特药名称联系电话特药定点医疗机构特药定点药店申请人签字（患者本人)：以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断 确诊时间年 月 日申请使用特药名称特药定点医疗机构意见申请依据：特药用法用量:责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日经办机构意见经办人: 医保经办机构盖章： 年 月 日相 关 医 疗 文 书 （ 基 因 检 测 （ 必 要 时 ） 、 病 理 诊 断 、 影像 报 告 、 门 诊 病 历 、 出 院 小 结 ） 等 材 料 。3。 本 表 由 参 保 患 者 提 交 医 保 经 办 机 构 。 本 表 私 自 涂 改或 复 印 无 效 。附件2江 西 省 城 镇 大 病 保 险 特 药 使 用评 估 表 评 估 日 期 ： 年 月 日注 ： 本 表 一 式 三 份 ， 医 保 经 办 机 构 、 特 药 定 点 药 店 、 参 保 患姓 名性别年龄医疗保险卡卡号身份证号人员类别职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□参保属地 市 区(县）工作单位特药名称联系电话特药定点医疗机构特药定点药店申请人签字（患者本人）:以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间 年 月 日特药名称特药使用起始时间 年 月 日特药定点医疗机构意见当前治疗方案： （第 周期/月）当前特药治疗方案属于： 辅助□ 一线□ 二线□ 三级及以上□是否需继续使用该特药: 是□ 否□.该特药用法用量：责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日者 各 持 一 份 。
