编号：建设项目环境影响登记表项目名称： 建设单位(盖章）： 编制日期： 年 月 日国家环境保护总局制填表说明一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定,本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性讨论阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批
二、本表系建设项目具体实施的依据
项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用
否则,根据有关环保规定严肃处理
三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求,如实、仔细填写
四、表中表格不够使用时，可附页说明
五、本表一式四份:环保部门二份、建设单位二份
项目名称建设单位法人代表联系人通讯地址联系电话传 真邮政编码建设地点建设性质新建□改扩建 技改□行业类别及代码占地面积(平方米）建筑面积（平方米）使用面积（平方米）总投资（万元）环保投资（万元）投资比例预期投产日期年 月预期年工作日 天一、项目内容及规模1、项目名称及建设性质2、地理位置与交通该项目建设处于
项目具体地理位置见附图 1—项目地理位置图
3、建设单位简介4、项目投资估算本项目建设总投资为 万元
项目资金全部由建设单位自筹
5、能源供应（1）给水（2）排水（3)采暖（4）供电（5）供气6、项目平面位置 ，项目平面位置图见附图 2-项目平面位置图
二、产品、原辅材料(包括名称、产量、用量）三、水及能源消耗量名称消耗量名称消耗量水（吨/年)燃油(吨/年）电（千瓦/年)燃气(标立方米/年)燃煤（吨/年)其它四、废水（工业废水□生活废水□）排水量及排放去向 生活废水产生量按生活用水量的 80%计算,污水产生量为 m3/d，即 m3/a
五、主要设施锅炉窑炉序号规格型号生产厂家台数用途耗煤（油、气)吨(米 3)/年除尘器名称规格型号生产厂家1234其它设施(包括发电机、风机
