总体来说,您认为您现在的健康状况是：A 非常好 100B 很好 75C 好 50D 一般 25E 差 02
您的疾病对中等强度的活动是否有限制
例如搬动桌子，用吸尘机吸尘或者清洁地板、打保龄球、打太极等A 有很大限制 0B 有一点限制 50C 没有任何限制 1003
您的疾病会限制您上下楼梯么，假如有限制，限制有多严重
A 有限制,且非常严重 0B 有限制，但仅仅有一点限制 50C 没有任何限制 1004
在过去四周里,您有多少时间因为疾病没能够如愿达到工作等日常活动目标
A 我这四周几乎什么都没做好 0B 大多数时候 25C 最多一半的时间 50D 间或 75E 完全没有 1005
在过去四周里,由于您的疾病，您有多少时间没有像往常一样认真地完成工作或其他活动
A 我这四周几乎什么都没做好 0B 大多数时候 25C 最多一半的时间 50D 间或 75E 完全没有 1006
在过去四周里， 您有多少时间因为任何情绪问题（如感到沮丧或焦虑)没能够如愿达到工作等日常活动目标
A 我这四周几乎什么都没做好 0B 大多数时候 25C 最多一半的时间 50D 间或 75E 完全没有 1007
在过去四周里，您有多少时间因为任何情绪问题（如感到沮丧或焦虑）没有像往常一样认真地完成工作或其他活动
A 我这四周几乎什么都没做好 0B 大多数时候 25C 最多一半的时间 50D 间或 75E 完全没有 1008
在过去的四周里，痛苦在多大程度上干扰了你的正常工作(包括外出工作和家务)
A 一点也没有 100B 有一点点影响 75C 有影响，但不严重 50D 已经严重影响了我的生活 25E 我因为痛苦完全无法正常工作了 09
在过去四周中您感觉平和而舒适的时间有多少
A 一直都是 100B 大多数时候 75C 最多一半的时间 50D 间或 25E 完全没有 010
在过去四周中您感
