1.总体来说,您认为您现在的健康状况是：A 非常好 100B 很好 75C 好 50D 一般 25E 差 02.您的疾病对中等强度的活动是否有限制?例如搬动桌子，用吸尘机吸尘或者清洁地板、打保龄球、打太极等A 有很大限制 0B 有一点限制 50C 没有任何限制 1003。您的疾病会限制您上下楼梯么，假如有限制，限制有多严重？A 有限制,且非常严重 0B 有限制，但仅仅有一点限制 50C 没有任何限制 1004.在过去四周里,您有多少时间因为疾病没能够如愿达到工作等日常活动目标？A 我这四周几乎什么都没做好 0B 大多数时候 25C 最多一半的时间 50D 间或 75E 完全没有 1005。在过去四周里,由于您的疾病，您有多少时间没有像往常一样认真地完成工作或其他活动?A 我这四周几乎什么都没做好 0B 大多数时候 25C 最多一半的时间 50D 间或 75E 完全没有 1006。 在过去四周里， 您有多少时间因为任何情绪问题（如感到沮丧或焦虑)没能够如愿达到工作等日常活动目标?A 我这四周几乎什么都没做好 0B 大多数时候 25C 最多一半的时间 50D 间或 75E 完全没有 1007。 在过去四周里，您有多少时间因为任何情绪问题（如感到沮丧或焦虑）没有像往常一样认真地完成工作或其他活动?A 我这四周几乎什么都没做好 0B 大多数时候 25C 最多一半的时间 50D 间或 75E 完全没有 1008。 在过去的四周里，痛苦在多大程度上干扰了你的正常工作(包括外出工作和家务)？A 一点也没有 100B 有一点点影响 75C 有影响，但不严重 50D 已经严重影响了我的生活 25E 我因为痛苦完全无法正常工作了 09.在过去四周中您感觉平和而舒适的时间有多少？A 一直都是 100B 大多数时候 75C 最多一半的时间 50D 间或 25E 完全没有 010。 在过去四周中您感到精力充沛的时间有多少？A 一直都是 100B 大多数时候 75C 最多一半的时间 50D 间或 25E 完全没有 011。 在过去四周中您感觉低落而沮丧的时间有多少？A 一直都是 0B 大多数时候 25C 最多一半的时间 50D 间或 75E 完全没有 10012。 在过去四周中您因为疾病而影响社交的时间有多少?A 一直都是 0B 大多数时候 25C 最多一半的时间 50D 间或 75E 完全没有 100
