生活质量调查表编号 我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误"的答案.您所提供的资料将绝对保密。 没有 稍有 相当 非常 1、 当您做一些费劲的工作,如搬运重的购物袋或行 1 2 3 4李箱，是否感到困难? 2、 长途步行您是否感到困难？ 1 2 3 4 3、 在屋外短途散步,您是否感到困难? 1 2 3 4 4、 您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上? 1 2 3 4 5、 您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所? 1 2 3 4 (在过去的一周内) 6、 您的工作或日常活动是否受到限制？ 1 2 3 4 7、 您是否觉得您喜爱的或其他的闲暇活动受到限制？ 1 2 3 4 8、 您有过气促吗？ 1 2 3 4 9、 您有痛苦吗 ? 1 2 3 4 10、 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11、 您难以睡眠吗？ 1 2 3 4 12、 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13、 您曾感到缺乏食欲吗？ 1 2 3 4 14、 您曾感到恶心吗? 1 2 3 4 15、 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16、 您曾有便秘吗? 1 2 3 4 17、 您曾有腹泻吗? 1 2 3 4 18、 您感到疲乏吗? 1 2 3 4 19、 痛苦阻碍了您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20、 您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视? 1 2 3 4 21、 您曾感到紧张吗? 1 2 3 4 22、 您有担心吗? 1 2 3 4 23、 您感到易怒吗？ 1 2 3 4 24、 您感到压抑吗？ 1 2 3 4 25、 您感到记事困难吗? 1 2 3 4 26、 您的身体状况或治疗阻碍了您的家庭生活吗? 1 2 3 4 27、 您的身体状况或治疗阻碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 428、 您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗? 1 2 3 4(以下问题,请在 1～7 间圈出最适合您的号码） 29． 您怎样评价您过去一周内的总体健康情况？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 极好 30． 您怎样评价您过去一周内的总体生活质量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 极好
