女性婚前医学检查表填写日期：__________年____月____日姓 名出生年月照片身份证号职 业文化程度民 族对方姓名户口所在地________省________市________区(县）________街道（乡)现 住 址邮 编工作单位-————-—-—-——-——以--—下-——内———容———由—-—医--—生-——填-——写——-——-————---——检查日期________年____月____日血缘关系无 表 堂 其他_____现 病 史无 有____________________________________________________既往病史无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患__________手术史 无 有_____________________ 其他____________________月经史初潮年龄________岁 经期、周期： / 量:多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月经:________年____月____日既往婚育史无 有（丧偶、离异） 足月___次 早产___次 流产___次 子、女___人与遗传有关的家族史无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 血友病 糖尿病 其他____________________ 患者与本人关系________________家族近亲婚配无 有(父母 祖父母 外祖父母)检查医师签名：________________体 格 检 查血 压______/______mmHg特别体态无 有________________精神状态正常 异常______________特别面容无 有________________智 力正常 异常______________皮肤毛发正常 异常______________五 官正常 异常______________甲 状 腺正常 异常______________心心率____次/分 心律_____杂音无 有________________肺正常 异常______________肝未及 可及______________四肢脊柱正常 异常______________其他检查医师签名：________________第二性征阴毛:正常 稀少 无 乳房：正常 异常____________________生殖器肛查（常规）:外阴:____________________ 分泌物：____________________ 子宫：____________________ 附 件:____________________其他_____________________________________________________________检查医师签名：________________检查结果未见异常:异常情况：_______________________________________________________疾病诊断：_______________________________________________________医学意见① 未发现医学上不宜结婚的情形 ② 建议暂缓结婚 ③ 建议不宜生育④ 建议不宜结婚 ⑤ 建议实行医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名:____...
