单位名称教职员工健康状况信息登记表本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由引姓名：性别:男 女出生年月:所在部门(单位）：现任职务：身份证号:现居住（暂住）地址：户籍地址:联系电话(本人）：紧急联系人电话：寒假期间是否离开某地：是 否（若选“否"转至体温项）目的地：返程日期： 年 月 日（1 月 12 日寒假开始后离并情况均须填写）交通方式：(）飞机（班次 )（）火车(车次 )（）汽车（发车时间: ）（）自驾（）其他同行人姓名及联系方式：实测体温: ℃近 14 日内有无以下情况：发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛 关节痛 气促腹泻 无上述异常症状本人返校前 14 天：近距离接触过来自重点疫情地区和国家的发热伴有呼吸道症状患者（日期： )近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）居住/途径外地（日期： ),或赴外地旅游（日期: )其他特别情况（日期： ）本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由引起的一切后果和法律责任。本人签名： 日期:无上述情形
