病历书写规范VIP专享

1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字法律规范、词名通顺、标点正确、书面干净。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。（3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。（4)简化字应按国务院公布的”简化字总表”的规定书写。（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采纳国际符号。(6）日期和时间写作举例：2024。1.26。4/20/am 或 5pm.(7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。(8)中医病历根据卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色. 2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上,由医师签全名。（2）初诊必须系统检查体格,时隔 3 个月以上复诊,应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。(3)重要检查化验结果应记入病历。（4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（6）根据病情给患者开诊断证明书,病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书.(7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。(8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点：（1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分.（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。(4）对需要即刻抢救的患者,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提.4、住院病历（完整病历）书写要求（1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写.（2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、...