病案首页质量检查制度一、为加强住院病 案首页质量管理与控制,提高住院病案首页质量，根据国家卫生计生委《住院病案首页数据填写质量法律规范(暂行)》(2024 版）和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2024 版）》(二级综合医院评审标准 2024 年版）》等文件精神,结合我院实际,制定病案首页质控制度
二、医生填写住院病案首页应当客观、真实、及时、法律规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息
如首页质控组在检查过程中发现有任何与事实相悖的信息错误,有权要求相关医生在规定时间内修正错误
三、首页质控组主要检查住院病案首页中法律规范的疾病诊断和手术操作名称等对住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率等重要指标质控
四、在进行病案首页质控中，首页质控人员负责对病案主要诊断编码、其他诊断编码、病理诊断、损伤中毒编码、手术操作编码等诊断信息进行核查，检查其是否合乎编码规则，是否与患者实际住院病情相符，如发现有任何编码问题或与实际情况不相符的情况将记为错误
负责病案患者者基本信息与住院信息是否与病案内容实际相符,如家庭住址、户口、身份证号码、入院病情、出院转归等,如发现与实际情形不符,将病案记为错误病案
五、疾病诊断编码一律使用临床版 ICD-10,手术和操作编码应当一律使用临床版 ICD-9—CM-3
编码员根据法律规范要求准确核查编写疾病分类与手术操作代码
临床医师己作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码
六、首页质控组应当根据规定的时间和要求及时、完整和准确质控病案首页
首页质控人员应在当日工作日内,将上工作日收集病案全部质控完毕，如有周末或节假日造成收集病案滞留应在第一工作日将滞留病案全部质控完毕,并且签字
七、首页质控结束后，应当将质控后正确无误
