病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式一、病理诊断报告书的内容病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件.所以，病理医师应及时、准确、简明地描述送检病例全部有关的资料和检查结果，做出某种形式的病理诊断，必要时还要向临床或患方说明一些问题。临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。病理报告书一般分 5 个部分:① 患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。②送检标本肉眼检查所见.③ 光镜下组织学或细胞学改变的描述。④病理诊断，可分几种形式表述(详见下述）.⑤ 附注,注明要向临床或患方说明的问题。在病理会诊时第②、③项可以省略。二、病理诊断的表述形式及其含义病理诊断在病理报告书的各项内容中是最重要的部分。它一般应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断(包括疾病或病变的名称，类型，如为恶性肿瘤,尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等）。但由于前述诊断局限性各种原因，病理诊断会受到不同程度的影响，因而病理诊断在表述上常用下列几种形式，其含义也就各不相同：①明确的或基本明确的疾病诊断：明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明××器官（组织）××病（瘤、癌).基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不能做出肯定的推断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时推断不清；“恶性肿瘤"是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌?由于分化低，不易判明。有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤（癌的可能性大)，等等。这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮助，因而也属基本上确诊。对病理上基本上确诊的病例 ,临床可以按其确诊的范围(具体到病或某一类病）作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责.② 不能完全肯定或有所保留的诊断:是指由于各种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变，常常以这种诊断形式表述，即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词:如“考虑为……”、“倾向于……”、“符合……”、“疑似……"或“……可能性大"等字样。这种表述的病理诊断，临床医生不能作为完全可靠的依据，应根据自己掌握的实际情况处理.根据不同情况，只能作为重要的参考，或者结合病理诊断，做出自己的诊断进行治疗；或者再进...
