附件 1 登革热病例个案调查表一、基本情况1
患者姓名： 联系电话： 如患者年龄〈14 岁,则家长姓名: 联系电话: 2
性别：(1）男 （2）女 3
年龄： 岁 4
民族：1 汉族,2 壮族，3 傣族，4 其他少数民族 5
职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 (3)学生 （4）老师 （5）保育保姆(6）饮食从业人员 (7）商业服务 （8)医务人员（9）工人 (10）民工(11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员（15）离退人员 （16）家务待业 （17)其他 6．工作单位： 7．家庭住址: 省（自治区/直辖市) 市 县（市/区）____________________乡（镇/街道） 村(居委会） 二、发病就诊情况1
发病日期： 年 月 日 2
是否为重症病例：（1）是 （2）否 3
就诊情况就诊日期就诊医院有无住院住院日期出院日期出院诊断备注4
转归：（1)痊愈 (2） 死亡(死亡日期： 年 月 日）三、临床表现及一般实验室检查1、起病急:（1）是， (2)否 2、乏力:(1)有，（2)无3、发热：（1）有，（2）无 如有,则热型为：（1)双峰热,（2）稽留热, （3)驰张热， （4)其他 最高温度为： ℃4、头痛：（1）有，（2）无5、颜面潮红：（1）有,(2）无6、眶后痛:（1）有,（2）无7、肌痛：（1)有,(2)无8、关节痛：(1）有，（2）无9、胸红：(1）有,（2)无10、结膜出血:（1）有，（2）无11、鼻衄：（1）有，（2)无12、牙龈出血:(1）有，(2）无13、呕血：(1）有,（2）无14、便血:（1)有，(2）无15、血尿：（1）有，（2)无16、呕吐:（1）有，（2)无17、结膜充血:(1）有,（2）无18、眼睑浮肿：（1）有,(2）无19、黄疸：（1）有,（2）无20、皮肤出血点：(1）有,（2)无 如有，则出
