病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录
2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等
3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整
4、病历书写应当使用中文和医学术语
通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名
7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间
二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写
（二）“药物过敏史”以红色字体标明
填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样
三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录
现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过
（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟
因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明
书写时应注意区分记录时间与抢救时间
（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如 CT、病理检查）、结果、有无报告单等
（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原
