管道滑脱危险因素评估表病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 危险因素评估项 目危 险 因 素分值评分总分I 类导管胸管、T 管、口鼻插管、动脉置管、气管切开管、脑室引流管、关节腔引流3 分Ⅱ 类导管双套管、深静脉置管、三腔管、造瘘管、一次性负压引流管2 分Ⅲ 类导管导尿管、胃管、输液管、吸氧管2 分意识轻度烦躁 2 分；意识不清 2 分；中度烦躁 3 分;重度烦躁 5 分；2~5 分其他幼儿5 分呃逆、呛咳、2 分肥胖(颈部短）2 分评分总分≥13 分,为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关的防护措施护理措施：□妥善固定各管道 □躁动的病人给以适当的约束（肢体约束情况：□上肢□下肢□躯干） □镇静镇痛 □给予心理疏导和宣教，指导病人及家属保护好管道 □班班交接管道的位置、刻度 其他措施： 护士签名 管道危险因素动态评估记录日期时间I 类导管Ⅱ 类导管Ⅲ 类导管意识其他得分备注签名住院期间是否发生管道滑脱：是(是请填写以下内容）发生日期时间:当班人姓名：身份：职称:管道名称:发生过程描述:科室处理及改进措施：护理部追踪评价：评价日期： 签名：
