附件 3糖尿病分级诊疗服务技术方案 糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等.循证医学讨论证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素,可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性,对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者实行特别的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。一、我国糖尿病的现状（一）患病率。我国成人糖尿病的患病率为 9.7％，患者总数达 9240 万.糖尿病包括 1 型糖尿病、2 型糖尿病、特别类型糖尿病、妊娠糖尿病 4 种类型，其中，2 型糖尿病约占糖尿病患者的 90％，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的 2 型糖尿病患者约 8300 万人。(二）发病率.我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发 2 型糖尿病患者约 680 万。（三）糖尿病患者情况。根据就诊率 40％推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为 3320 万人。目前,2 型糖尿病指南所推举的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施.二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准（一）目标。充分发挥团队服务作用,指导患者合理就医和法律规范治疗,使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。（二)流程（如下图）。基层医疗卫生机构明确诊断的T2DM 患者明确诊断的T2DM 患者病情稳定控制良好病情稳定控制良好复诊取药，日常糖尿病教育复诊取药，日常糖尿病教育出现需二级及以上医院诊疗的新情况出现需二级及以上医院诊疗的新情况转诊至二级及以上医院筛查并发症转诊至二级及以上医院筛查并发症转诊至二级及以上医院处理转诊至二级及以上医院处理需要专科医师调整治疗方案需要专科医师调整治疗方案转诊至二级及以上医院转诊至二级及以上医院既往有血糖异常记录，但不能明确诊断者转诊至二级及以上医院明确诊断转诊至二级及以上医院明确诊断未达到糖尿病诊断标准者未达到糖尿病诊断标准者适时复诊不适随诊适时复诊不适随诊明确诊断为T2DM 患者明确诊断为T2DM 患者糖尿病教育评估并确定治疗方案糖尿病教育评估并确定治疗方案(三）双向转诊标准。1.上转至二级及以上医院的标准.（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者.（2)儿童和年轻人(年龄〈25 岁)糖尿病患者。（3)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。(4）糖尿病...
