老年人社会问卷调查表〈顾客的基本情况〉1、被调查人情况① 姓名: ② 您的年龄 岁 ③性别 □男 □女④ 您的文化程度 □小学 □初中 □高中 □大学⑤ 您有几个孩子 男 个 女 个⑥ 您原从事职业 □干部 □职工 □经商 □办企业 □其它2.您所在的城市（请填写所在省市县等） 市 区（县） 街道（镇） 社区（村)3、您的居住状况?a。个人独居 b。与爱人一起居住 c。与儿女一起居住 d.与爱人和儿女一起居住 e 福利部门(如敬老院等) f.其他4。你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄 □退休金 □子女赡养 □享受国家最低生活保障□亲属赡养 □其他5、您平常爱吃什么类型的食物？a。肉类 b。蔬菜类 c。水果 d.酒类 e。其他__________6。在饮食方面注重哪些？a。 根据健康计划分配 b。根据个人喜好 c。经济 d。方便 e。其他 7．您的睡眠状况如何？a.感觉较好 b。晚间睡眠好 c。晚间睡眠不好 d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时 e。日间睡眠时间超过晚间8。您一天内从事的主要活动？a.家务劳动 b.电视 c.看书看报 d.听广播 e。到公园或广场 f。老年活动室 9.平常参加户外活动吗？a.每天都参加 b.间或参加 c。不参加10。喜爱参加哪些活动?a.公园散步 b。晨练 c.免费讲座 d.老年活动室 e.心理咨询服务活动 f.旅游 g.其他 11.您能自理您的日常生活吗？a。完全能够自理 b.部分不能自理 c。完全不能〈保健品>1.您认为用保健品或保健药有没有必要？a.有必要 b。没必要，加强锻炼就可以 c。想，但因经济等问题不使用2。曾经用过保健品吗？ a。从来没有 b。间或接受免费或定期治疗 c。正在使用 d。家中常备3。平日里用保健品多还是买保健药？a.保健品 b.保健药 c。其他4.您可否买过保健品？买过是因为…?a.从不买 b。想买，但没有合适的 c。买，质量好的 d。买、价钱便宜 e。买，别人推举.5.您常常使用家中的保健品吗？a。常常使用 b.不舒适时才用 c。不使用 d.其它 6.在节日里,您希望收到什么样的礼物？ a.健康食品/用品 b.服饰 c.家用小电器 d。钱 e.其他__________7.若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？a。非常乐意 b。还可以 c.不满意 d。其8．您认为对您最必备的保健品是什么？〈经济状况〉1.您认为您目前经济怎样？a。满意 b。一般 c。不满意3．您的收入来源有哪些？a.养老金 b.赡养费 c。救济金 d。其他5。平均每月支出的医疗费用大概有?a.50 元 b。50...
