神经一科个案查房 (2024—04）查房内容：脑梗死的护理 病情简介 责任护士：秦羽 患者：吴金华，男性，77 岁，因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于 01-17 日入院,诊断“脑梗死"。入院时，病人神志清楚，双瞳等大等圆，直径约 3mm，对光反射存在，语欠利。患者既往有高血压病史、脑梗塞病史.入院时查体 T：36。5℃,P:78 次/分，R：18 次/分，BP：150/85mmhg，左侧上肢肌力 1 级，左下肢肌力 3 级，右侧肢体肌力 5 级.阳性结果：01-17 日 D—二聚体:1.38mmol/L，纤维蛋白原浓度：4.9mmol/L，餐后血糖：7.98mmol/L,糖化血红蛋白：7.2mmol/L。01-20 日彩超示:双侧颈动脉多发混合性斑块。根据病情制定以下护理计划：主要护理问题：1 生命体征的改变—-—与前列腺肥大，尿道狭窄、堵塞有关2 营养失调低于机体需要量-—-与吞咽困难、进食量少有关3 焦虑—--与担心疾病预后有关4 生活自理能力下降-—-与肢体功能障碍有关5 潜在的窒息---与进食呛咳有关6 压疮--—与肢体功能障碍，卧床有关8 潜在废用综合征—-—与肢体偏瘫有关9 潜在便秘---与卧床,肠蠕动减慢有关10 语言康复知识缺乏——-于疾病有关11 肢体康复知识缺乏--—与信息来源受限有关12 外伤的危险---与肌力下降有关13 静脉血栓的可能—--与肢体偏瘫有关14 皮肤完整性受损-—-与长期卧床有关15 电解质紊乱的可能——-与输液和饮食有关护理计划单姓名 科别 神经内科 病区神四 床号 43 住院号 657859 日期护理诊断护理目标、措施评价签名03-27 11:0003-2711:0003—27 11：3003-27 14：3003—27 14：3003——2714:3003-2714：3003--2810:0003--29 14:0004-01 15：0004-01 23：0004—09 10：0004-09 16:0004—09 10：001 营养失调低于机体需要量-—-与吞咽困难、进食量少有关3 焦虑———与担心疾病预后有关4 生活自理能力下降-与肢体功能障碍有关5 潜在窒息—--与进食呛咳有关6 自我形象紊 乱 — -—与口角、面部歪斜有关7 潜在压疮———与肢体 功 能 障碍，卧床有关8 潜在废用综合征———与肢体偏瘫有关9 体温过高(39.2℃ ）—与呼吸道感染有关10 便 秘 -——与 卧 床 , 肠蠕动减慢有关11 睡 眠 型态紊乱--—与环境改变有关12 语 言 康复知识缺乏目标：病人住院期间营养状 态 得 到 改 善 ， 体 重 增加。措施：1 向病人宣传饮食的重要性，使其了解在药物治疗的同时,辅以营养支持的意义。2 ...
