福田中心医院脑梗塞溶栓前评估表患者姓名: 姓别： 年龄： 住院号：静脉溶栓入选标准结果1
年龄 18 到 75 岁；是□ 否□2
临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损；如语言、运动功能、认知、注视障碍,视野缺损等
是□ 否□3
卒中症状持续至少一小时无明显改善是□ 否□4
确认核实发病时间在 6 小时以内是□ 否□5
脑 CT 排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死改变是□ 否□6
患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书是□ 否□静脉溶栓禁忌症 1
患者昏迷或严重的卒中症状（NIHSS＞25）是□ 否□2
发病时伴有癫痫发作者
是□ 否□3
3 个月内有过卒中史或心梗史,但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征
是□ 否□4
轻型卒中或症状快速改善卒中（如 TIA)
是□ 否□5
体检发现有内脏活动性出血或外伤（如骨折)的证据
是□ 否□6
既往有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）近 3 个月头颅外伤史，近 3 周有胃肠或泌尿系统出血史，近 2 周内进行过外科手术或严重外伤,近 1 周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
是□ 否□7
已知神经系统病史(如颅内肿瘤、脑动脉瘤、动静脉畸形等)是□ 否□8
CT 提示多脑叶梗死(低密度影＞1/3 大脑半球)是□ 否□9
已口服抗凝药，且 INR＞1
7 或 PT＞15s；48 小时内接受过肝素治疗
(APTT 超出正常范围)是□ 否□10
急性胰腺炎、活动性溃疡病史或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭，肝硬化,门静脉高压等是□ 否□11
妊娠期患者是□ 否□12
血小板＜100×109/L ，血糖＜2
7mmol/L是□ 否□13
血压:收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg是□ 否□14
合并严重的晚期或终末期疾病或任何其他情况，治疗的风险超过其益处
是□ 否□15
患者和（或）家属不同意签署知情同意
