脑梗死患者随访服务记录表姓名： 性别： 年龄: 岁 ID 号 编号□□—□□□□出院时间： 家庭住址： 联系人： 关系： 电话:随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □症状1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 偏瘫 失语7 癫痫发作8 四肢麻木抖动 9 肢体痛苦 10 反应迟钝□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）血糖(mmol/L)血脂（mmol/L)面瘫舌瘫肢体瘫痪 ／ ／ ／ ／言语障碍吞咽障碍大小便障碍其 他生活方式指导日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两) ／ ／ ／ ／运 动 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次 次/周 分钟/次心理调整1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□遵医行为1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□辅助检查*服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反应1 无 2 有 □ 1无 2有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 用药情况药物名称 1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为脑梗死患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2．体征：填写目前病人的状态3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟...
