船员职务适任证书申请表单 位 宁德 XX 海运公司 申请人 李 XX 中华人民共和国海事局制说 明1、填写要实事求事，如弄虚作假，取消考试（发、换、验、补证)资格。2、用毛笔或钢笔填写,字迹要清楚.如格内不够填写，请另附纸。姓 名李 XX性别男出生年月19XX。XX。XX照片工作单位宁德市 XX 海运公司出生地点福建宁德通信地址宁德市 XX 路 XX 号现任职务三等驾驶员邮政编码352100文化程度高中电 话0593-2XXXXXX政治面目清白在 船 服 务 资 历船 名总吨位或功率职务任职起讫年月航 线所属单位闽 宁 德 货1234300 总吨/350kw三等驾驶员2000。05-2024。05东冲口以内宁德 XX 海运公司任职情况（记载重大事故及大事故）无经过何种专业培训内河船舶船员基本安全培训申请发(换、验、补）证或延伸航线申 请 证 书原 证 书原证书编号等级职务三等船长三等驾驶员9XXXXX航 线（以上内容由申请人填写 )行政技术鉴定服务船舶 年 月 日 （章)部门审批意见船舶单位主管 年 月 日 （章）审批准考意见考试发证机关 年 月 日 （章）补）证审批意见发（换、验、考试发证机关 年 月 日 (章）发证记录证书编号经 办 人签 名证书签发人签 名年 月 日年 月 日职 务航 线发证日期备注
