受理编号: 《药品经营许可证》(零售）申 请 表（范本)企业名称： xxxxx 药店 申办者(签章）: 徐 xx 地 址： xx 市（县） xx 路 xx 号 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 徐 xx 申请日期： 2024 年 11 月 15 日福建省食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份(设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）.2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样.4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：(1）核发《许可证》书面申请及对比有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；(3）企业全体人员情况表,并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件(查验后退回)、复印件。(4）药品经营质量管理制度；(5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。表一拟开办企业基本情况企业名称xxx 药店经济性质个体地 址Xx 市(县） xx 路 xx 号邮编352100隶属单位电话申 办 者徐 xx联系人李 xx电话xxxxxxx法定代表人企业负责人徐 xx职称(资格)执业药师从药年限X 年电话xxxxxxx质量负责人李 xx职称（资格）药师从药年限X 年电话xxxxxxx经营范围药品中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品非药品从业人员总数药学技术人员总数执业药师从业药师副主任药师以上主管药师药师药士药学中专以上学历51135投资情况注册资金 8 万元固定资产 5 万元流动资金3 万元设施设备营业场所仓库面积（m2）其它验收、养护设备面积(m2）温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库温湿度计冷藏箱42空调无仓库详细地址无表二企 业 自 查 评 定项 目缺 陷 内 容严重缺陷无一企业未设立不合格品区；般缺陷企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。自查情况、结论及其他需要说明的问题： 经自查基本符合福建省核发《药品经营许可证》（零售)验收标准的要求,请给以核发《药品经营许可证》.申请人（签章）：徐 xx 2013 年 11 月 15 日附件 5：零...
