姓 名性 别出生日期近 期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生地民族婚否既往病史眼裸眼视力左右医师意见:签名：矫正视力眼 疾色 觉耳 鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦内科呼吸 次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名发育及营养心肺功能肝、脾、双肾腹部查体辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝肾功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：体检结果结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 医师签名： 体检日期： 年 月 日药店从业人员健康体检表
