编号 西安市设立民办学校申请表拟 办 学 校 名 称: 举 办 者： 办 学 地 址： 法 定 代 表 人： 拟任校（院、园）长: 联 系 人： 联 系 电 话： 申 请 日 期: 受 理 日 期: 西 安 市 教 育 局 制_________________________________________________________________________________________________ 填表说明：1．填写本表前请申办者仔细学习《中华人民共和国民办教育促进法》和《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》中的各项条款
2．内容要真实，打印装订成册
需用印处应加盖印章
3．申请筹设者只填写表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七
4．此表一式三份，两份送市教育局,两份送区县教育局,一份自留
5．填报内容填写不下的可加附页
表一：举 办 者（社会组织举办） 情 况举办者名称法定代表人联系电话办公地址邮政编码联 系 人联系电话提供办学资金万元提供办学场所平方米出资人是否要求取得合理回报提供办学设备提供其它服务举办者意见（盖章）年 月 日注：1、举办者为社会组织时填写此表
2、需附法人资格证明，及验资报告
3、需附投入资金的资金证明
表二：举 办 者 (个人举办）情 况姓名性别民族出生年月学历户 口所在地身份证号原工作单位职务或职称通 讯 地 址邮编电话E—mail出资人是否要求取得合理回报简 历本人签字（盖章）年 月 日注：1、需附本人身份证、学历证、户口本复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利和完全民事行为能力的证明
2、需附投入资金的资金证明
3、举办者为多人时复印此表
表三：办学基本情况表拟 办 民 办 学 校 名 称拟办民办学校决策机构名称法定校(院、园)长姓名学历学校办学地址邮编E-mail联系电话办学规模办学形式办学内容包括办学条
