视力调查问卷表

幼儿园幼儿视力情况调查问卷表幼儿姓名 年龄 性别 幼儿目前的裸眼视力：右眼 左眼 (如知道请填写）幼儿视力情况： □正常 □近视 □远视 □弱视 □散光 □其他眼病（请家长用√表示)1。您对您的孩子视力健康状况了解吗？a。很了解 b。不清楚2。您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？ a。1 岁 b。3 岁 c.5 岁以上 d。其他年龄3.假如您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力?a.1 年 b。半年 c.3 个月 d.其他周期4.你是如何知道孩子的视力的？a 幼儿园体检通知 b 定期带孩子检查5.您的孩子常常吃甜食和常常喝碳酸饮料吗？ a 从不 b 间或 c 常常 d 总是6.您的孩子平常吃饭偏食挑食吗? a 从不 b 间或 c 常常 d 总是7 您给孩子常常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？ a 从不 b 间或 c 常常 d 总是8 您常常给孩子吃油炸食品吗? a 从不 b 间或 c 常常 d 总是9 您常常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？ a 从不 b 间或 c 常常 d 总是10 孩子在家看书写字的光线充足吗？ a 适宜 b 过强 c 偏暗 d 暗11 孩子在家看电视的距离是多少？ a>4 米 b3—4 米 c2—3 米 d<2 米12.孩子平常看电视电脑的时间? a<1 小时 b1—2 小时 c2-3 小时 d>3 小时13。孩子每天回家后,连续写作业看书的时间？a〈1 小时 b1—2 小时 c2-3 小时 d〉3 小时14.孩子每天睡眠几小时？ a<6 小时 b6—8 小时 c8-10 小时 d>10 小时15。孩子是否常常躺着看书或在晃动的车内看书? a 从不 b 间或 c 常常 d 总是16。孩子平常写字看书的姿势正确吗？ a 从不 b 间或 c 常常 d 总是17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？a.关系不大 b。有一定的关系18。您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？a。半寸 b.一寸 c。不清楚19。您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关?a.教室的光线 b。家里的光线 c.电脑、电视接触时间d.紫外线 e。其他20。您认为孩子的近视与哪些因素有关？a 遗传和环境因素都有关 b 环境因素 c 遗传因素 d 遗传和环境因素都无关21。您认为近视能够防治吗? a 可以防治 b 可防不能治 c 不知道 d 不能防治22。您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？a 不应该 b 到医院检查再说 c 不知道 d 应该配眼镜。 23.您为孩子报的业余学习班是? a 体育类 b 书画类 c 棋类 d 琴类e 手工活动 f 文化类 g 其他24。...