生活质量评定 编号：下面的问题是要了解您自己对自己生活状况的看法，假如您没有把握回答的问题，尽量做一个最好的答案，请在所选序列号处打“〞，病在最后空白处写上您的建议
我们承诺绝不会泄露您的隐私，我们的调查仅用于医学讨论，这将有助于医学的开展和进步，为更多患者带来福利
您的性别：①男 ②女 年龄1、总体来讲，您的健康状况是：(权重依次为 5，4
0 和1)① 非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差 2 、 跟 1 年 以 前 比 您 觉 得 自 己 的 健 康 状 况 是 ： 〔 权 重 依 次 为1，2，3，4，5〕① 比 1 年前好多了 ②比 1 年前好一些 ③跟 1 年前差不多 ④比 1 年前差一些 ⑤比 1 年前差多了3、健康和日常活动，以下这些问题都和日常活动有关
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动
假如有限制，程度如何
〔权重或得分依次为 1，2，3 分〕〔1〕重体力活动
如跑步举重、参加剧烈运动等：① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制〔2〕适度的活动
如移动一桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制〔3〕手提日用品
如买菜、购物等：① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制〔4〕上几层楼梯：① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制〔5〕上一层楼梯：① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制〔6〕弯腰、屈膝、下蹲：① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制〔7〕步行 1500 米以上的路程：① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制〔8〕步行 1000 米的路程：① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制〔9〕步行 100 米的路程：① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制〔10〕自己洗澡、穿衣：① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制4、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题
〔权重或得分依次为 1，
