附件七：受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称： 申请人：填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。表 1： 企 业 基 本 情 况企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营范围法定代表人□企业负责人□职 务技术职称、学 历企业质量负责人职 务技术职称、学 历质管部门负责人□质量管理员□职 务执业药师或技术职称联 系 人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用注：有□的请选择后打“√”，其他栏目若没有内容，请填写“无”。表 2：现 场 验 收 情 况检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字： 年 月 日表 3： 审 批 意 见公示情况公 示 时 间公 示 形 式公 示 结 果自: 年 月 日至: 年 月 日发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见 经办人： 年 月 日审批意见 审 批： 年 月 日（公章）许可的内 容、事项企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人(或企业负责人)质量负责人经营方式隶属单位经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至 年 月 日附表 2：企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称所在部门 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 附表 3：处方审核、验收人员情况表填报单位： 填表日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。附表 4企业经营设施、设备情况表填报单位： 填表日期： 年 月 日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备 注药品储存...
