附件 1 安全生产“千项”新型有用产品推广遴选申 报 书 （注：不须提交封面与填写说明）国家安全生产监督管理总局二○一一年六月填写说明申报书是安全生产“千项”新型有用产品推广遴选的基本文件和主要依据，申报单位应严格按规定的格式、容与所列标题如实填写，并只能向一个推举单位提交。“一、基本情况，二、产品简况，三、产品安全性能与相关标准规定的比对分析，四、主要证明材料，五、产品照片”等各部分应另起页，正文容用 5 号宋体，采纳 A4 纸编排。申报书与附件等材料应装订成册，一式三份，同时提交相关材料的电子版（光盘）。每份申报书只能填一种规格产品。一、基本情况1．“行业（领域）”和“编号”：由遴选工作办公室填写。2．“产品类别”：只能选择其中一项，多选无效。3．“产品适用行业/领域”：可多选。4．“申报单位名称”：填写单位全称，应与单位公章一致。5．“地址”：填写申报单位的详细地址。6．“申报文件可否公开”：只能选择一项，全选无效。7．“申报单位声明”：申报单位对申报材料的真实性、与其他组织或个人没有知识产权纠纷等作出声明，并对其负责，由单位法定代表人签字并加盖公章。8．“推举部门意见”：由各推举单位填写，并加盖公章。二、主要证明材料1．逐项填写相关容，可根据情况增加表格行数；根据顺序提供相关文件（证明）复印件，并加盖申请单位公章。2．“认证名称”：填写国家强制产品安全认证名称，如 CCC、特种设备安全监察、矿用产品和特种防护用品安全标志等。3．“认证编号”：填写认证证书编号。 4．“发布计划部门”、“鉴定（验收）组织单位”、 “授奖部门”、 “认证组织单位”、“推广部门”：须为国务院有关部门，省级安全监管部门或科技主管部门。5．“应用证明”：由产品使用单位出具并加盖公章。容包括购买该产品的数量、使用的行业，对产品的安全性、可靠性、维护难易程度、连续无故障运行时间等的评价结论，并附销售合同复印件。安全生产“千项”新型适用产品推广遴选申报书一、基本情况行业（领域）：（由遴选工作办公室填写） 编号：（由遴选工作办公室填写）产品名称 规格型号产品类别 安全设备□ 个人防护用品□ 安全避险装备□ 应急救援装备□ 安全管理软件□ 安全培训软件□ 事故模拟分析软件□产品适用行业/领域 煤矿□ 非煤矿山□ 危险化学品□ 烟花爆竹□ 职业健康□ 应急救援□申报单位名称地 址负责人/法人手机联系人手机电子信箱申报...
