建设项目预防性卫生审查申请书 项目名称： 申请单位： 申请日期： 联系人： 联系电话： 项目名称及编号负责人联系人申请单位经济性质单位地址电 话工程地址工程起止时间占地面积 建筑面积项目类别新建□改建□扩建□续建□设计单位建筑规模总投资（万元）建设用途申报材料：1、建筑物的选址、环境情况；2、设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）；3、卫生专篇。根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生、生活饮用水等专篇；4、卫生行政部门要求申报的其它材料。卫生设施：申请（人）单位意见 （章）签字： 年 月 日主管部门意见 （章）签字： 年 月 日窗口意见 接件人： 年 月 日预防性审查综合指导意见经办人： 年 月 日预防性审查综合意见经办人： 年 月 日卫生行政部门审批意见签字： 年 月 日 卫生许可证申请书 申请单位： 申请日期： 联系人： 联系电话： 申 请 单 位经 济 性 质单 位 负 责 人法定代表人/业主单 位 地 址电 话职 工 人 数应 体 检 人 数固定资产（万元）使 用 面 积竣工验收认可书号原卫生许可证号申请许可项目： 申报材料及要求：公共部分：1、法定代表人或负责人资格证明如法人证书、董事会决议、章程 或任命文件、工商预先核名通知书；2、经营场所、场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）； 3、建设项目预防性卫生审查合格证明；4、《卫生许可证申请书》； 5、卫生设施的配置（数量、位置）及运转情况；6、从业人员名单及预防性健康体检和卫生知识培训合格证明；7、卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况；餐饮部分：1、消毒餐饮具的检验合格报告：（首次申办不要求此项）；2、卫生管理制度目录原料采购与索证制度，库房卫生管理制度，粗加工卫生管理制度，烹调加工卫生管理制度，凉菜制作卫生管理制度（未制作凉菜除外），岗位卫生责任制、餐具用具清洗消毒制度，卫生检查制度，餐厅卫生管理制度，从业人员健康体检和卫生知识培训制度等，食品添加剂使用与管理是制度，从业人员个人卫生管理制度，各加工环节管理制度；食品生产部分：1、 产品配方表（每个品种一张配方表，标明原料名称产品名和化学名）及各物质含量，并由高到低的顺序排列，同时注明限用物质含量；2、生产设备及微生物、理化检验仪器的名称、型号、产地登记表（可委托检验的，应提...
