慢性病高危人群干预随访记录表家庭健康档案编号□□□-□□□□□XX: 住址: 联系方式: 建档日期:年月日随访时间随访方式1、门诊 2、家庭3、1、门诊 2、家庭3、1、门诊 2、家庭3、1、门诊 2、家庭3、危险因素随访情况血压（mmHg）东山Tang Guang Hua网络资源整理修改仅供参考血糖（mmol/L）体重（Kg）腰围（cm）是否吸烟1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天行为指导膳食指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展1.开展2.未开展1.开展2.未开展身体活动指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展1.开展2.未开展1.开展2.未开展戒烟指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展1.开展2.未开展1.开展2.未开展限酒指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展1.开展2.未开展1.开展2.未开展是否失访1.否2.是(原因)1.否2.是(原因)1.否2.是(原因)1.否2.是(原因)转归1.危险因素消除2.纳入慢病管理1.危险因素消除2.纳入慢病管理1.危险因素消除2.纳入慢病管理1.危险因素消除2.纳入慢病管理下次随访日期受访者签名随访医生签名危险因素：①血压水平为 130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为 6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为 5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm健康指导内容：一、膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日 6 克作为目标，帮助和鼓舞患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓舞患者坚持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。二、身体活动指导：结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。三、限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步实行行动。四、戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。慢 性 病 高 危 人 群 干 预 随 访 记 录 表家 庭 健 康 档 案 编 号 □ □ □ -□□□□□XX: 住址: 联系方式: 建档日期:年月日随访时间随访方式1、门诊 2、家庭3、1、门诊 2、家庭3、1、门诊 2、家庭3、1、门诊 2、家庭3、危险因素随访情况血压（mmHg）血糖（mmol/L）体重（Kg）腰围（cm）是否吸烟1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天1.否2.是，支/天行为指导膳食指导1.开展2.未开展1.开展2.未开展1.开展2.未开...
