护理文书书写的基本要求根据卫生部下发的《病历书写基本规（试行）》的要求，以与我院2024 年 4 月 23 日启用的护理电子病历，进一步规护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下： 符合卫生部新颁布的《病历书写基本规（试行）》要求。 使用国家统一的计量单位与 24 小时时间制。 记录的容应当尊重事实、客观详实、与时准确，纳入病案资料统一管理。 护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名与名一样。同名必须加以区别。 记录容不应超越护士职责围 应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。 版面应干净，字迹工整，语句通顺，用词准确，容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语与习惯用语，每段开头空两格。 护理程序应始终贯穿于护理记录中。 因抢救危重患者，没能与时记录的护理文书，应在抢救结束后6 小时据实补记，并注明抢救时间和补记时间。护理文书的种类 体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）护理记录（护理记录单、危重护理记录单）手术护理记录单危重护理记录单一般护理记录单入院评估单健康宣教单体温单书写容： 体温单为表格式，由护士填写。容包括患者、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。体温单眉栏部分书写：产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至 14 天为止。在 14 天行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母 2 代表第二次手术，分子 0 代表第二次手术当天,分子 1代表第二次手术的第一天，依此类推。40℃至 42℃之间栏书写：在 40--42℃之间相应时间栏输入入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等。除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时五分”。转入时间由转入科室填写。体温绘制住院病人体温（腋温）测量次数体温在 37.5℃以下时，每日测量一次；体温超过 37.5℃（含 37.5℃），每日测量六次。体温降至正...
