排放污染物许可证申请表 申请单位（盖章） 法定代表人（盖章） 申 请 日 期 河北省环境保护局制申报登记号□□□□□□□□□□□□单位代码□□□□□□□□□□填 表 说 明1、申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）、（五）的内容，并在表（一）中加盖单位公章 ，谎报责任自负。2、申报单位所在县（市、区）环保行政主管部门对申报单位的申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖单位公章。3、发证机关的下一级环保行政主管部门（含设区市、县（市、区））对申报单位申请情况进行审核，填写表（六）、（七）、（八）、（九），并在表（九）中注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。4、发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（十）中写明最终的主要污染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。5、本申请表一式三份，发证机关签署最终建议并加盖公章后，一份自留备案，一份供下一级环保行政主管部门备案，一份由申请单位备案，作为日常企业环境保护管理的依据。6、对企业申报材料审核中，必要时环保行政主管部门应进行现场核查。一、申报单位基本情况表申报单位名称（盖章）单位地址通讯地址邮政编码已发排污许可证编号排污申报登记号行业类别单位规模单位环保管理部门名称联系人职务联系电话及传真电子邮件全年总产值上年度缴纳排污费主要产品种类及产量主要原料、辅料及用量主要生产工艺流程及说明(可附页)：所在县（市、区）环保局意见（盖章）经办人： 签发： 年 月 日二、水污染物排放总量指标申请表排 污 口 编 号废水种类排放去向排放天数（天/年）排 水 量 ( 万 米 3/年)是否安装在线监测装置污染物名 称化学需氧量氨氮pH 悬浮物石油类平均排放浓度（毫克/升）最高排放浓度（毫克/升）最大排放量（千克/日）上年度实际排放总量（吨/年）本年度申请排放总量（吨/年）主要废水处理工艺流程及说明： 注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。三、集中排放大气污染物总量指标申请表气 筒 编 号排气筒高度（米）排气类别*排放时间（小时/日）排放天数（天/年）排气总量（万标米 3/年）燃料种类及消耗量（吨/年）是否安装在线监测装置污染物 名 称烟 尘工业粉尘二氧化硫平均排放浓度（毫克/米 3）最高排放浓度（毫克/米 3）最大排放速度（千克/小时）上年度实际排放总量（吨/年）...
