喀喇沁旗医院质控员工作手册2024 年病历质控科 室： 质控员：填写说明与要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉与的奖罚情况，写出问题分析、改进措施与上个月问题追踪。2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（与）院级考核发现的问题在本月的情况。4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题与时记录并总结。5、请质控员根据检点表仔细做质控。6、每月质控总结写完后请质控员与时签字。科室病历质控员工作职责病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，负责本科室病历书写基本规与病历管理相关容的培训，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。本年度培训计划：病历质控员工作检点表项 目分值基本要求缺陷容扣分标准病案首页10分准确填写首页各项不能空项。首页医疗信息未填写。5 单项否决首页医疗信息填写不全。0.5/项血型书写错误。5 单项否决缺科主任或副主任医师以上人员签名。3缺主治医师签名。2缺住院医师签名。2门（急）诊诊断或编码栏未填写。1门（急）诊诊断填写有缺陷。0.5入院诊断或编码栏未填写。2入院诊断填写有缺陷。0.5出院诊断或编码栏未填写。2出院诊断填写有缺陷（每项）。0.5出院情况栏未填写或填写缺陷。0.5/项院感染栏未填写。2手术编码栏未填写。2手术名称栏填写有缺陷。0.5 项有病理报告，病理诊断未填写。1病理诊断填写有缺陷。0.5药物过敏栏空白或填写错误。2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷。0.2/项入院记录20分1.要求入院 24 小时由住院医师完成入院记录。2.一般项目填写全。3.主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断。4.现病史必须与主述相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次分明、概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体格检查项目全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。丙级未在患者入院 24 小时完成入院记录。3未按规定书写再次或多次入院记录。1患者一般项目填写不全。0.2/项缺主述。3主诉描述有缺陷。1缺现病史。5主诉与现病史不符合。2现病史发病诱因描述不清。1现病史主要...
