病程记录书写规范与范例

********医院病程记录书写规与例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规》（2024 版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写规与例》，供临床医师参考。监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特别有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录容；由本院主管医师书写或审查签名。一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果与临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所实行的诊疗措施与效果、医嘱更改与更改理由、向患者与其近亲属、受委托人告知的重要事项等。二、病程记录书写规与例（一）日常病程记录书写规日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结。（二）特别病程记录书写规与例1.首次病程记录 1.1[规定]首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8 小时完成。1.2[解读]1.2.1 单列标题--首次病程记录。 1.2.2 记录的容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。1.2.3 病例特点应高度概括，重点突出，避开复制病史、体征（重点记录阳性症状和体征，以与与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征）。1.2.4 鉴别诊断与其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）与同病再次入院者，可免写鉴别诊断。1.2.5 诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施日期。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量与用法）。1.3[例]12024-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐 xx，男，68 岁，已婚，汉族，***市人。因突发胸骨后痛苦 3 小时于 2024.03.12 09:00 急诊入院。一、 ...